8月16日，本报从上海市浦东新区应急管理局获悉，上海蓝天房屋装饰工程有限公司4.3高坠事故已于近日查明。据悉，2023年4月3日，在浦东新区张江集电港B区3-2信息技术产业平台项目A1楼19层电梯井道区域发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
调查显示，事故项目为浦东新区张江集电港B区3-2信息技术产业平台项目，建设单位为上海张江集成电路产业区开发有限公司，项目施工总承包单位为上海建工一建集团有限公司，劳务单位为上海昌勤建筑劳务有限公司，精装修工程专业分包单位为上海蓝天房屋装饰工程有限公司，监理单位为上海建科工程咨询有限公司。
经查明，2023年4月3日，昌勤劳务班组长之一张之龙安排李某良、陈建彪、胡永胜负责A1楼19层电梯厅地坪浇筑。4月3日6时左右，李某良、陈建彪、胡永胜到A1楼19层作业，李某良负责用手推电动灰斗车从一楼通过室外电梯往19层运送水泥砂浆并倾倒在电梯厅，陈建彪和胡永胜负责将水泥砂浆铺平。8时左右，李某良将一车水泥砂浆倾倒在19层电梯厅后就准备离开。突然，胡永胜听到声响，回头查看，未见李某良及手推电动灰斗车，但看到东北角电梯口的防护门缺失，随即打电话给另一个班组长徐元喜。8点10分左右，徐元喜电线楼巡视的曾候平。曾候平接到情况后电话告知了顾琛伟，并立即赶往A1楼，途中遇见了尹亚忠也向他报告了相关情况，尹亚忠和曾候平8点25分左右赶到现场时，看到工人正把伤者从电梯井中救援到一层，尹亚忠立即拨打120、110，120到场后，宣布人已死亡。
调查组认定，事故的直接原因为：昌勤劳务施工员李某良在19层电梯厅运送完水泥砂浆后，没有仔细观察电动手推灰斗车周围情况，操作不当高速倒车过程中车辆失控碰撞到不满足防护要求的电梯井防护门，连人带车及防护门从19楼电梯井坠落至底部，导致事故发生。
事故的间接原因包括三个方面：（1）蓝天装饰在施工组织设计中未就施工中需要拆装安全防护门的作业要求和安全措施制定具体作业内容，在未办理相关变更手续的情况下，擅自变动防护措施，且未向总包和监理单位报备验收，也未在作业现场设置明显的安全警示标志。
（2）建工一建项目部对A1楼19层现场管理缺失，对蓝天装饰擅自改变防护措施的行为失察失管，没有及时发现19层防护门变动后未经验收就投入使用的安全隐患。
（3）建科咨询对蓝天装饰擅自改变防护措施的行为管理不力，对A1楼19层现场安全巡查不足，没有及时发现19层防护门变动后未经验收就投入使用的安全隐患。
调查组认为，周东贤，蓝天装饰项目经理，未依法履行项目安全管理职责，未就施工中需要拆装安全防护门的作业要求和安全措施制定具体作业内容，未组织落实作业现场安全管理，违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
顾成波，蓝天装饰安全员，现场安全管理不到位，未及时发现防护措施未经验收投入使用的安全隐患，也未在作业现场设置明显的安全警示标志。对事故的发生负有管理责任，建议蓝天装饰依据企业规章制度予以处理。
尹亚忠，建工一建项目经理，未依法履行项目安全管理职责，未有效督促落实项目施工现场安全管理，及时消除事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
顾琛伟，建工一建项目安全工程师，没有及时发现防护门变动后未经验收就投入使用的安全隐患，对项目施工现场安全管理不力。对事故的发生负有管理责任，建议建工一建按照公司规章制度予以处理。
禹立建，建科咨询总监理工程师，对施工单位安全生产隐患督促整改落实不到位，没有及时发现防护门变动后未经验收就投入使用的安全隐患，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
蓝天装饰未在施工组织设计中明确拆装安全防护门的作业要求和安全措施，在未办理相关变更手续的情况下擅自变更防护措施，也未在作业现场设置明显的安全警示标志的行为，违反了《安全生产法》第四条、第三十五条的规定，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。（文中国基建报 赵玉和）